Chi lavora in ambito psichiatrico si trova inevitabilmente a dover fare i conti con le famiglie dei pazienti, soprattutto quelli più gravi, e con le figure, istituzionali e non, che interagiscono a vari livelli con loro. Nel Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI), che l’équipe deve redigere per tutti i pazienti presi in carico dal servizio (e cioè per tutti quei pazienti per i quali l'intervento comporta il coinvolgimento dell’équipe nel suo complesso, o almeno di un numero considerevole di operatori) una voce è relativa agli “interventi di rete”, e cioè a quegli interventi che coinvolgono per l’appunto coloro che a vario titolo interagiscono con il paziente, a livello familiare, istituzionale e quant’altro.
L’approccio sistemico è quello che maggiormente ha fatto propria l’esigenza dei servizi di affrontare il lavoro con i pazienti in questa prospettiva, e se si vuole lavorare in équipe con un approccio integrato non si può prescindere dalla necessità di muoversi in sintonia con gli altri componenti dell’équipe, operando nel contempo in modo da coinvolgere nell'intervento sul paziente, in particolare nei casi più gravi, tutta la “rete” che gli sta attorno.
Nel corso degli anni la teoria sistemica ha avuto molti sviluppi, e oggi alcune polemiche sorte nei primi anni ottanta in particolare nei confronti della psicoterapia psicoanalitica, riguardanti soprattutto l’opportunità o meno di una ricostruzione diacronica della storia del paziente, sono venute meno, a favore di una maggior concordanza di vedute che permette di muoversi in sintonia, avendo come fondamento la consapevolezza di una base relazionale del disagio psichico, e l'opportunità di aprire un dialogo con se stessi e con il mondo circostante per affrontare nelle relazioni ciò che dalle relazioni ha preso origine.
La tecnica del “Dialogo aperto” nasce in Finlandia nel 1987, ad opera di Yaakko Seikkula, uno psicologo clinico finlandese che, con la collaborazione del Dipartimento di Psicologia dell'Università di Jyvaskyla nella regione della Lapponia occidentale, ha dato vita al progetto Western Lapland, come sottoprogetto di uno più ampio che, condotto da Alanen, si collocava nel filone della ricerca sulla terapia delle psicosi gravi, affiancando la tradizione psicoanalitica e quella sistemica in un approccio integrato.
Il bel libro Il dialogo aperto – L’approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche, a cura di Chiara Tarantino (Giovanni Fioriti Editore, Roma, 2014) raccoglie, ordinati in modo molto efficace, alcuni scritti di Seikkula nei quali si possono rintracciare i fondamenti del suo pensiero. La prefazione si conclude con una lunga citazione di Seikkula, che qui riporto:
(...) Ciò che mi ha sorpreso in questi anni è l'enorme difficoltà che i terapeuti, anche esperti, incontrano nell'adottare un metodo di lavoro dialogico con i loro pazienti. Il dialogo non è un metodo, è uno stile di vita. È una delle prime cose che apprendiamo e per questo è molto semplice. La sua essenziale semplicità tuttavia sembra essere, paradossalmente, la sua difficoltà. È così semplice che non possiamo credere che l’elemento terapeutico di qualsiasi pratica sia semplicemente essere ascoltati, ricevere risposte e dialogare; quando questo si realizza, in realtà, il nostro lavoro terapeutico è terminato, perché i nostri pazienti, raggiungendo la capacità di dialogare tra loro, sono tornati a essere agenti delle proprie vite. (...) Come professionisti dobbiamo imparare a seguire il modo di vivere e il linguaggio dei nostri pazienti, completamente, interamente, senza eccezioni o pregiudizi. Non è facile. Ma questo secondo me è il vero cambiamento. (Seikkula 2011).
Un punto che mi sembra fondamentale nel discorso di Seikkula, e che voglio evidenziare come elemento di convergenza tra la terapia sistemica e la terapia psicoanalitica relazionale, è il riportare all’elaborazione da parte del paziente (immerso nei suoi giochi relazionali) la possibilità di dare luogo a un cambiamento, uscendo dalla dicotomia “prescrizione-interpretazione” che per molti anni aveva caratterizzato il contrasto tra terapisti sistemici e psicoanalisti. L’accento viene posto su ciò che il paziente capisce di se stesso, se posto nelle condizioni dialogiche in cui poterlo fare, in contrasto con l’idea dell’opportunità di incidere sincronicamente (terapia sistemica) o diacronicamente (terapia psicoanalitica) sulla vita del paziente, nel primo caso con una prescrizione, quasi sempre paradossale, che modifichi la struttura relazionale nella quale egli vive, nel secondo con un’interpretazione che dia un senso al “materiale” da lui portato in terapia, ristrutturando il suo mondo interno. Ciò che Seikkula sostiene è che il cambiamento si produce realmente attraverso una presa di consapevolezza che può venire solo dall'interno, collocandosi in una posizione di reciprocità e di ascolto (dell’altro e di se stesso) che può avvenire soltanto in una dimensione dialogica.
Condivido in pieno questa posizione, e l’avvicinarmi a questa prospettiva mi ha sollecitato a cercarne un’applicazione nel Servizio Psichiatrico territoriale in cui opero. Le situazioni alle quali immediatamente ho pensato sono quelle relative a pazienti gravi nelle quali è necessario, e comunque opportuno, il coinvolgimento dell’équipe nel suo complesso e della “rete” relazionale che li circonda. Al di là della possibilità di strutturare interventi che applichino in pieno la metodologia, penso che un intervento allargato nel quale incontrare il paziente immerso nel suo universo relazionale aprendo un dialogo nel quale sia protagonista sia una buona base di partenza per un processo che sia realmente terapeutico. E intendo aprire uno spazio di ricerca in questo senso, invitando a un confronto quelli che, leggendo queste mie brevi note, si sentiranno stimolati ad approfondire questo argomento pensando ai possibili sviluppi operativi in ambito istituzionale.
Bibliografia
Seikkula J, Il dialogo aperto – L'approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche, a cura di Chiara Tarantino, Giovanni Fioriti Editore, Roma, 2014
Seikkula J., Arnkil T. E., Dialogical meetings in social networks, Karnak Books, NW3 SHT, 2006